De medische anamnese

Invloed op uw gezondheid

Een medische anamnese is een gezondheidsvragenlijst over de voorgeschiedenis van ziekten en afwijkingen, zoals u ze zelf kunt mededelen aan uw mondhygiënist. Aan de hand van deze vragenlijst wordt er naar ziekten en afwijkingen, het gebruik van medicijnen en leefgewoonten die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden geïnformeerd. Zij kunnen tevens beperkingen opleggen aan uw mondhygiënische behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Door middel van de vragenlijst kan uw mondhygiënist het medisch risico bepalen, dat zou kunnen ontstaan tijdens het mondhygiënisch handelen. Hierdoor kunnen medische calamiteiten voorkomen worden.Het is daarom belangrijk dat u de vragenlijst zorgvuldig invult, maar ook bij ieder bezoek aan uw mondhygiënist eventuele veranderingen doorgeeft. Aan het begin van iedere behandeling zal uw mondhygiënist vragen of er nog verandering hebben plaatsgevonden in uw gezondheid, medicijngebruik en of u bij een arts, specialist bent geweest of in het ziekenhuis een behandeling heeft gehad.

De medische anamneselijst

Hieronder treft u een medische anamneselijst aan. Deze geeft enkel de hoofdvragen weer. Wanneer een vraag met ja beantwoord wordt, dan zal uw mondhygiënist tijdens uw consult enkele subvragen stellen. Indien noodzakelijk zal uw mondhygiënist overleg plegen met uw tandarts, huisarts of specialist. Uw gegevens worden conform de wetgeving rondom privacy en persoonsregistratie behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. Indien u de medische anamneselijst niet wenst in te vullen, kan ik, gezien het medisch risico en mijn visie op kwalitatief goed handelen, u niet als patiënt aannemen.

PERSOONSGEGEVENS

Naam / Voornaam :	.
Adres :	.
Postcode / Woonplaats :	.
Geboortedatum :	.
Telefoon Privé/Werk :	.

Tandarts :	.	Huisarts :	.
Telefoon :	.	Telefoon :	.

MEDISCHE GEGEVENS
Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens een tandheelkundige of mondhygiënische behandeling?				ja / nee
Heeft u ooit medische problemen of bijwerkingen gehad bij gebruik van medicijnen?				ja / nee
Bent u bang voor een tandheelkundige of een mondhygiënische behandeling?				ja / nee
Heeft u last van hyperventileren?				ja / nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige, mondhygiënische of medische behandeling?				ja / nee
Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)				ja / nee
Heeft u een hartinfarct gehad?				ja / nee
Heeft u een hartruis, hartklepgebrek of acuut rheuma gehad?				ja / nee
Heeft u een hartvaatoperatie ondergaan of heeft u een pacemaker?				ja / nee
Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?				ja / nee
Heeft u last van hartzwakte?				ja / nee
Heeft u een hoge of een lage bloeddruk?				ja / nee
Heeft u bloedarmoede?				ja / nee
Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld of bent u onder controle van een trombosedienst?				ja / nee
Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?				ja / nee
Heeft u epilepsie?				ja / nee
Heeft u astma of hooikoorts?				ja / nee
Heeft u longklachten?				ja / nee
Heeft u ooit een allergisch reactie gehad na gebruik van medicijnen of medische materialen?				ja / nee
Krijgt u een allergische reactie na een plaatselijke verdoving?				ja / nee
Heeft u suikerziekte?				ja / nee
Is bij u een versterkte of verminderde schildklierfunctie vastgesteld?				ja / nee
Bent u zonder anders te gaan eten, het afgelopen half jaar meer dan 6 kilo aan gekomen of afgevallen bij een goede eetlust?				ja / nee
Heeft u de ziekte van Pfeiffer?				ja / nee
Heeft u langer dan 6 maanden een leverziekte, heeft u hepatitis A, B, C?				ja / nee
Heeft u een chronische nierziekte, darmaandoening met diarree, maagklachten?				ja / nee
Heeft u een besmettelijke ziekte ( bv. geslachtsziekte, seropositief, aids)?				ja / nee
Heeft u een kanker, een kwaadaardige ziekte van de lymfklieren of een bloedziekte?				ja / nee
Bent u bestraald voor een tumor of een gezwel in het hoofd of hals?				ja / nee
Heeft u ondergaan of ondergaat u een chemotherapie?				ja / nee
Gebruikt u medicijnen, homeopatisch middelen, hormoonpreparaten? Zoja, welke en waarvoor?				ja / nee
Rookt u of gebruikt u veel alkoholische dranken?				ja / nee
Bent u zwanger?				ja / nee
Volgt u een dieet?				ja / nee
Heeft u een ziekte of een ander medisch probleem welke niet genoemd is en waarvan u denkt dat ik het zou moeten weten?				ja / nee
Zijn er andere bijzonderheden waar ik rekening mee moet houden bij de behandeling?				ja / nee
Handtekening:	t.	datum:	..